Le , le vol Adam Air 574, un vol intérieur régulier assuré par un Boeing 737-400 de la compagnie aérienne indonésienne Adam Air, qui reliait l'aéroport international de Surabaya, dans l'est de l'île de Java, à l'aéroport international Sam Ratulangi de Manado, dans la province de Sulawesi du Nord, s'est écrasé en mer, aux environs du kabupaten (département) de Polewali Mandar, alors qu'il faisait route vers Manado. Les 96 passagers (85 adultes, 7 enfants et 4 nourrissons) et 6 membres d'équipage ont tous été tuées, ce qui en fait l'accident aérien le plus meurtrier impliquant un Boeing 737-400.
Le rapport final, publié le , a conclu que les pilotes ont perdu le contrôle de l'avion après avoir tenté de dépanner le système de navigation inertielle (IRS) et avoir déconnecté par inadvertance le pilote automatique. Malgré une série de graves incidents, qui ont contribué à la fermeture d'Adam Air en 2008, il s'agit du seul accident mortel survenu au cours des cinq années d'existence de la compagnie aérienne.
Avec l'accident du vol Adam Air 172(en) qui a suivi et plusieurs autres accidents similaire, cela a contribué à la dégradation par les États-Unis du bilan de sécurité de l'aviation indonésienne. Cela a finalement conduit à des réformes à grande échelle de la sécurité des transports en Indonésie. Toutes les compagnies aériennes indonésiennes ont été interdites de vols vers l'Union européenne pendant plusieurs années après l'accident du vol 574. Après que de nombreux avertissements des autorités adressés à Adam Air pour qu'elle mette en œuvre les règles de sécurité soient restés lettre morte, la compagnie aérienne a été interdite de vol par le gouvernement indonésien en mars 2008 et a déclaré faillite en juin de la même année.
Cet avion de ligne court/moyen-courrier était équipé de deux turboréacteurs à double flux, de type CFM56-3C1, et a été évalué et déclaré apte à voler, par le ministère indonésien des transports, le . Il devait à nouveau subir une vérification fin janvier 2007.
L'équipage
Le commandant de bord du vol 574 était Refri Agustian Widodo (46 ans), originaire de Sidoarjo, en Indonésie, qui avait rejoint Adam Air en 2006[3]. Le copilote était Yoga Susanto (36 ans), originaire de Magelang, qui avait également rejoint la compagnie aérienne en 2006. Le commandant Widodo était un pilote chevronné, cumulant plus de 13 300 heures de vol à son actif, dont plus de 3 800 heures en tant que commandant de bord sur Boeing 737. Le copilote Susanto avait 4 200 heures de vol, dont presque 1 000 heures en tant que copilote sur Boeing 737.
Circonstances de la disparition
Le contrôle aérien a perdu son signalement à 14h07, peu de temps après que l'avion eut émis deux appels de détresse.
Recherche de l'épave
Liaison Surabaya-Manado
Le ministre indonésien des Transports a annoncé le 2 janvier que le Boeing disparu depuis la veille n'a toujours pas été localisé, démentant ainsi les précédentes informations officielles sur la découverte des débris de l'appareil et de 90 corps dans une zone montagneuse de la côte sud-ouest de l'île de Sulawesi.
Le ministre a expliqué que les informations données dans la matinée par un responsable aéronautique du pays et un porte-parole de l'armée de l'air provenaient de rumeurs erronées de villageois. Ces responsables se sont eux aussi rétractés.
Le 4 janvier, les recherches sont toujours en cours avec l'aide d'autres pays dont la Malaisie. Par ailleurs, le ministre indonésien des Transports a demandé une enquête sur la maintenance des avions Adam Air.
Découverte de l'épave
Le lundi 8 janvier, trois grands objets en métal, présumés appartenir à l'épave, ont été détectés au fond de la mer par le sonar du navire indonésien Fatahillah[4]. L'amiral Gatot Subyanto de la marine indonésienne a indiqué trois endroits, distants de 3 à 6 kilomètres, au large de Mamuju, ville située sur la côte occidentale de Sulawesi. En raison des limitations de l'équipement du sonar de la marine, la nature du métal n'a pu être déterminée. Le navire de recherches océanographiques USNS Mary Sears du Military Sealift Command est arrivé dans le secteur le 9 janvier avec un meilleur équipement qui peut aider à identifier les objets. Un avion canadien a été envoyé le 9 janvier avec un équipage de 5 personnes pour cartographier la zone[5]. Le Ministère indonésien la marine et de la pêche a depuis suggéré que les objets en métal pourraient aussi bien être des instruments scientifiques installés sur les fonds marins pour étudier les courants.
La partie droite de l'empennage a été trouvée par un pêcheur, au sud de Pare-Pare, à environ 300 mètres de la plage le 11 janvier[6] Le numéro de série a confirmé qu'il s'agissait bien de l'appareil d'Adam Air[7]. Plus tard le même jour, le corps d'une femme asiatique a été découvert dans la mer à proximité, mais la confirmation qu'elle est une passagère du vol n'a pas pu être apportée[8]immédiatement. Des sièges de passagers, des gilets de sauvetage, un plateau repas, une partie d'un pneu d'avion, huit morceaux d'aluminium et de fibres, une carte d'identité, une fusée de détresse et un appui-tête ont également été récupérés[9],[10]. Les boîtes noires ont finalement été récupérées fin et envoyées à Washington pour décryptage [3].
Enquête et causes de l'accident
L'enquête a révélé que 9 minutes après avoir atteint son plafond de 22 000 pieds, la trajectoire de l'avion a commencé à dériver et se diriger vers un orage[11].
Le contrôleur aérien s'en est aperçu et a prévenu l'avion. Le copilote a demandé la position de l'avion. La dérive est alors attribuée au système de référence inertiel (IRS), dont les deux instruments donnaient des données contradictoires[11].
Dans le cockpit, les pilotes commencent à consulter les check-lists de procédure en cas de défaillance de l'IRS, ce qui a détourné leur attention du pilotage alors même que l'avion entrait dans une masse orageuse. De plus, le commandant et le copilote n'étaient pas d'accord sur les causes de la dérive[11].
- Commandant : «L'IRS est erroné.»
- Copilote « Mais le défaut doit être acquitté, commandant.» (Fault must be cleared)
- Commandant « Oui, ce n'est pas un défaut.»
- Copilote « Alors au sol, en vol. Celui-ci au sol. IRS défaut 11.4.»
Le pilote pensait que son IRS fonctionnait normalement. À 13:56, la visibilité était très faible et le pilote a commuté l'IRS du mode navigation (qui de toute évidence déviait l'avion) en mode attitude, qui doit maintenir l'avion en palier et en ligne droite. Ce changement de mode doit être accompagné d'un maintien de l'appareil en palier pendant 30 secondes, le temps de réinitialiser le pilote automatique (AP). L'équipage fait une lourde erreur en ne respectant pas cette procédure[11].
Le pilote automatique s'est alors automatiquement débrayé, mais l'équipage ne s'en est pas aperçu. La correction automatique d'assiette qu'effectuait jusqu'alors le pilote automatique s'est trouvée désactivée, et l'avion a commencé alors à pencher vers la droite, à raison d'un degré par seconde. L'équipage, alors victime de désorientation spatiale et focalisé sur la défaillance de l'IRS, ne s'est pas rendu compte de cette inclinaison dangereuse. Lorsqu'une alarme a signalé une inclinaison supérieure à 35°, le commandant -toujours spatialement désorienté- n'effectua qu'un léger ajustement, croyant que le pilote automatique ferait le reste, et s'est à nouveau focalisé sur l'IRS.
L'appareil a continué à virer et à prendre de la vitesse jusqu'à ce qu'il soit à l'envers. Il s'est alors engagé dans une vrille tout en atteignant une vitesse supérieure de 150 km/h aux capacités de résistance de sa structure (VNE). Le pilote ne pouvait plus redresser l'appareil et, à 13:59, la carlingue s'est disloquée en vol sans qu'un mayday ait été envoyé ; les débris tombèrent dans le détroit de Makassar[11].
L'enquête révéla que l'IRS avait été signalé défaillant depuis longtemps, et que cette défaillance n'avait pas été réparée par la maintenance d'Adam Air qui, au lieu de le remplacer, l'avait déposé, nettoyé, remonté, et simplement testé au sol. La principale cause de l'accident fut attribuée à une série d'erreurs de pilotage révélant une formation insuffisante des pilotes d'Adam Air, notamment aux procédures en cas de défaillance de l'IRS.
Un autre incident, survenant l'année suivante chez Adam Air, conduira au retrait définitif de la licence de navigation de la compagnie, ainsi que d'une cinquantaine d'autres compagnies à bas coûts opérant en Indonésie.
Médias
L'accident a fait l'objet d'un épisode dans la série télé Air Crash nommé « Disparition d'un jet » (saison 7 - épisode 7).
