ノースウエスト・エアリンク5719便墜落事故

ノースウエスト・エアリンク 5719便
	事故機の残骸
事故の概要
日付	1993年12月1日
概要	CFIT、クルー・リソース・マネジメントの欠如
現場	アメリカ合衆国・ミネソタ州ヒビングの東 ; 北緯47度25分21秒西経92度53分59秒 / 北緯47.42250度西経92.89972度座標: 北緯47度25分21秒西経92度53分59秒 / 北緯47.42250度西経92.89972度
乗客数	16
乗員数	2
負傷者数	0
死者数	18（全員）
生存者数	0
機種	ジェットストリーム 31
運用者	エクスプレス・エアラインズII（英語版）（ノースウエスト・エアリンク便として運航）
機体記号	N334PX
出発地	ミネアポリス・セントポール国際空港
経由地	チザム・ヒビング空港（英語版）
目的地	フォールズ国際空港（英語版）
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ノースウエスト・エアリンク5719便墜落事故（ノースウエスト・エアリンク5719びんついらくじこ）は、1993年12月1日にアメリカ合衆国・ミネソタ州のミネアポリス・セントポール国際空港から同州チザム・ヒビング空港（英語版）を経由して同州フォールズ国際空港（英語版）へ向かっていたノースウエスト・エアリンク5719便が墜落した事故である。

5719便はエクスプレス・エアラインズII（英語版）がノースウエスト・エアリンクとして運航していて、当日の機材はジェットストリーム 31だった。

途中経由地のチザム・ヒビング空港への最終進入中に木々に接触し、空港のすぐ東にある2つの尾根に墜落して2人の乗員を含む18名全員が死亡した^[2]。

当日の5719便

使用機材：ブリティッシュ・エアロスペースジェットストリーム 31（機体記号：N334PX）^[3]
乗員
- 機長：42歳男性
- 副操縦士：25歳男性
乗客：16名

副操縦士は65時間の飛行経験があった^[3]。墜落時には機長が操縦し、副操縦士は計器のモニターや無線交信などを担当していた。機長は、1988年、1992年、1993年の初めの習熟度テストに合格しなかったが、1993年11月に合格していた^[4]。

事故の経緯

5719便は40分以上遅れてミネアポリスから離陸した。着陸灯の電球交換をしたため、ミネアポリスへの到着が遅れたためだった。また、過積載により乗客を1人降ろさなければならなかったため、さらに遅れた^[5]。

墜落の瞬間まで5719便に異常はなく、遭難信号は一度も送信されなかった^[6]。5719便は、チザム・ヒビング空港の滑走路31への着陸許可を受けたが、追い風や降雨などの気象状況により滑走路13への進入を要請した^[7]。クルーはHIB VORのHIB 20 DMEアークを受信し、8,000フィート (2,400 m)でローカライザーをインターセプトし、着陸手順を開始した。しかし、通常より降下の開始が遅れ、降下率が普段よりも大きくなった。5719便は毎分2,250フィート (690 m)で降下していった。ジェットストリーム 31には、対地接近警報装置が搭載されていなかった^[8]。

5719便は最低降下高度を下回って降下し続けた。機体は634フィート (193 m)で木の頂上に接触し、逆さまになりながら2つの尾根に墜落した^[7]。

事故原因

当初は着氷が墜落の原因と考えられていたが^[9]、後にNTSBは事故要因から外した^[8]。墜落の原因は高度の確認不足だった。着陸進入中に最低降下高度を下回ったため墜落した^[10]。

機長は会社の手続きに従い、チェックリストに細心の注意を払っていたと言われていたが、3人の副操縦士は機長は有能だが態度が威圧的、挑発的だと話した^[11]。機長は怒って副操縦士のヘッドフォンを一度叩いていると非難されていた^[12]。機長の態度はNTSBによっても指摘された^[10]。

NTSBの最終報告書（NTSB/AAR-94/05）では、ノースウエスト・エアリンク5719便の墜落原因は「機長の態度による、クルー・リソース・マネジメントの欠如、航空会社がこのような問題に対応しなかったこと、連邦航空局の管理体制の不足」としている^[1]。

映像化

メーデー!:航空機事故の真実と真相第15シーズン第1話「Killer Attitude」

類似事故

クルーリソースマネジメントの欠如による航空事故の例

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